Substitution

Was ist eine Substitution?
In sogenannten Ersatz- oder Substitutionsprogrammen erhalten Drogenabhängige legale Ersatzstoffe, zurzeit überwiegend Methadon, Polamidon oder Subutex. Diese Präparate werden von ÄrztInnen, die dafür zugelassen sind, verabreicht. Mittlerweile befinden sich in Deutschland ca. 76.000 Opiatabhängige in einer substitutionsgestützten Behandlung.

Warum Substitution?
Die Absicht von Substitutionsprogrammen ist es, Abhängige aus dem illegalen Bereich mit all seinen negativen Folgen (wie z. B. Beschaffungsstress, -kriminalität, Strafverfolgung, Prostitution, sozialer und körperlicher Verelendung) herauszulösen.

Voraussetzungen für eine Substitution
Die Vergabe von Ersatzstoffen ist durch das Betäubungsmittelgesetz (BtMG), der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV), dem Arzneimittelgesetz (AMG) und durch Richtlinien geregelt.

ÄrztInnen, die substituieren, müssen hierfür eine besondere Qualifikation („Suchtmedizinische Grundversorgung“) erwerben. Welche ÄrztInnen in unserer Region Substitutionsbehandlungen durchführen, kann bei uns oder den Kassenärztlichen Vereinigungen nachgefragt werden.

In den Regelungen ist für substituierte Abhängige u. a. eine psychosoziale Begleitbetreuung vorgeschrieben. Bei Drogenabhängigen, die dies wünschen, führt unsere Beratungsstelle die psychosoziale Begleitbetreuung durch.

Seit dem 01.07.02 werden alle Betroffenen in ein zentrales Substitutionsregister eingetragen.

Kosten der Substitution
Eine Substitutionsbehandlung wird üblicherweise durch die Krankenkasse (in Ausnahmefällen, wenn jemand nicht krankenversichert ist, auch vom Sozialamt) bezahlt. Das frühere Verfahren, dass erst nach Antragstellung bei der Kassenärztliche Vereinigung und erfolgter Genehmigung die Krankenkasse die Kosten übernommen hat, wurde inzwischen abgeschafft.

Manchmal ist es auch der Wunsch von Betroffenen, die Behandlungskosten selbst (‚privat‘) zu übernehmen.

Wie wird die Substitution durchgeführt?
Das Substitutionsmedikament muss täglich unter Aufsicht in der Arztpraxis eingenommen werden. Außerdem muss der Arzt oder die Ärztin in unregelmäßigen Abständen den Urin des/der Substituierten auf zusätzlichen Drogenkonsum kontrollieren.

Frühestens nach einem halben Jahr Substitutionsbehandlung kann der Arzt oder die Ärztin das Mittel auch mit nach Hause geben. Bei dieser „Take-Home-Abgabe“ – die allein im Ermessen des Arztes oder der Ärztin liegt und auf die kein Anspruch besteht – muss der/die Substituierte mindestens einmal pro Woche in die Praxis kommen.

Risiko durch Beikonsum
Ein großes Problem ist der von vielen Substituierten praktizierte Beikonsum. Meist wird von den Betroffenen – und manchmal auch von ihren ÄrztInnen – die Wirkung der Substitute bei gleichzeitigem Konsum von Heroin, Kokain, Benzodiazepinen, Alkohol usw. unterschätzt. Bundesweit haben inzwischen die meisten Todesfälle von Drogenabhängigen einen Mischkonsum von Substitutionsmitteln und anderen Substanzen als Ursache.

Substitution und Schwangerschaft
Mehr Informationen hier: Schwangerschaft

Psychosoziale Begleitbetreuung
Die Substitutionsrichtlinien schreiben dem Arzt oder der Ärtzin vor, dass er/sie für eine psychosoziale Betreuung – die außerhalb seiner oder ihrer Praxis erfolgen soll – bei den Substituierten sorgen muss.

Die Grundüberlegung, die hinter dieser Richtlinie steht, ist sicher nachvollziehbar. In der Realität ist dieser wesentliche Bestandteil einer Substitutionsbehandlung jedoch ein bisher nicht gelöstes Problem: Die Drogenhilfe (z. B. Drogenberatung und –therapie) sieht eine Zwangsbetreuung oder –therapie als kontraindiziert an, d. h. ein Zwangsmechanismus wie die psychosoziale Begleitbetreuung birgt die Gefahr, Schaden in der Drogenhilfe anzurichten.

Hintergrund unserer Beratungsarbeit ist die Anerkennung des Selbstbestimmungsrechts von DrogenkonsumentInnen oder –abhängigen. Dies bedeutet, dass diese das Recht haben, über den für sie geeigneten Weg – egal ob mit oder ohne Drogen – selbst zu bestimmen. Fatal wird es, wenn die ‘Experten’ in bester Absicht Auflagen und Kontrollmaßnahmen entwickeln, die bei den Abhängigen den vollen Widerstand gegen alle Hilfs- und Unterstützungsmöglichkeiten erzeugen.

Damit möglichst viele oder alle Substituierte sinnvolle Begleithilfen auf freiwilliger Basis in Anspruch nehmen, sind Konzepte und Hilfen notwendig, die momentan wegen fehlender finanzieller und personeller Möglichkeiten nicht einmal ansatzweise entwickelt und umgesetzt werden können.

‘Erfolge’ der Substitution
Substitution ist kein Patentrezept für den Weg aus der Abhängigkeit, da die vorhandene körperliche und psychische Abhängigkeit weiter bestehen bleibt. Es wird lediglich eine illegale durch eine legale Droge ersetzt.

Ziel einer Substitution ist deshalb nicht das Erreichen von Drogenfreiheit, sondern dem Abhängigen ein menschenwürdiges Leben zu ermöglichen. Fachleute gehen davon aus, dass es erst nach einem langjährigen Substitutionszeitraum sinnvoll ist, bei Abhängigen eine Drogenfreiheit anzustreben.

Rechtliche Grundlagen der Substitution

Zu den rechtlichen Grundlagen der Substitution kann in folgenden Quellen nachgelesen werden:

Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 SGB V (BUB-Richtlinien) zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger.

Verordnung über das Verschreiben, die Abgabe und den Nachweis des Verbleibs von Betäubungsmitteln (Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung – BtMVV). Zuletzt geändert durch Art. 2 V v. 11.5.2011 I 821.

Geänderte betäubungsmittelrechtliche Vorschriften über das Verschreiben von Substitutionsmitteln (15. BtmÄndV 01.07.2001), Verfasser: BMG/BfArM

Fünfzehnte Verordnung zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher Vorschriften (Fünfzehnte Betäubungsmittelrechts-Änderungsverordnung – 15. BtMÄndV) vom 19. Juni 2001